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Informations sur le professionnel

Nom / Prénom* :

Profession de santé* :

N° RPPS* :

Structure d’exercice* (cabinet, établissement, autre) :

Adresse professionnelle* :

Adresse e-mail* :

Téléphone :

Conditions d'éligibilité

Statut professionnel

Je suis infirmier(e) diplômé(e) d’État / médecin / professionnel de santé en exercice

Je suis inscrit(e) à mon Ordre professionnel

J’exerce dans un cadre médical ou paramédical autorisé (cabinet, établissement, HAD…)

Encadrement de l’acte

Je réalise l’acte sur prescription médicale ou dans un protocole médical coordonné

J’utilise du matériel conforme aux normes d’hygiène (encres, aiguilles, dispositifs)

Je respecte les obligations de traçabilité, de consentement et de suivi patient

Engagements déontologiques

Je m’engage à ne pas présenter l’acte comme un service esthétique

Je ne réalise pas de dermopigmentation aréolaire hors d’un cadre médical

Je m’engage à respecter la charte éthique et qualité du RNPSDA

Pièces à fournir

Confidentialité et autorisation

J’accepte que mes données soient utilisées dans le cadre de cette démarche, conformément à la politique de confidentialité.

J’ai lu et j’accepte les termes de la charte qualité. En cochant cette case, je m’engage à respecter les engagements qui y sont décrits.

Signature

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies et accepte les conditions d’éligibilité à la certification « Dermopigmentation Sécurisée »

Faite le :

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